Aanvraagformulier assistentie luchtvaartmaatschappij

Axxicom Airport Caddy

Home | Contact | Route

Aanvraag voor assistentie bij Axxicom Airport Caddy

E-mailadres van afzender
E-mail *


Naam aanmelder: *
Telefoonnummer aanmelder: *
Adres: *
Postcode en Woonplaats: *
Is de aanmelder ook de passagier *

Gegevens passagier
Naam: *
Voornamen: *
Geslacht: *
Leeftijd: *
Mobiele telefoon:
Handicap:
In staat te lopen: *
Als u wel in staat bent om te lopen, wat is de maximale afstand die u kunt lopen?:
Bent u in staat trappen te lopen?: *
Als u kunt lopen, bent u in staat om zelf van rolstoel te verwisselen?:
Als u niet kunt lopen, beschikt u over een eigen rolstoel?:
Elektrische rolstoel?:
Natte accu: *
Reist u met zuurstof?: *
Andere lichamelijke beperking?:
Datum vertrek vanaf Schiphol: *
Vluchtgegevens vertrek:
Vluchtnummer: *
Luchtvaartmaatschappij: *
Aankomsttijd op Schiphol: *
Arriveert op Schiphol met:
Waar wil de passagier opgehaald worden:
Andere opmerkingen:

Mijn Axxicom Airport Caddy

Inloggen

Favorieten

Disclaimer